Kupat Holim (que traduzindo para o português é HMO, significando: Organização de Manutenção da Saúde).
Observação
As informações aqui dadas são um extrato do site do governo israelense e não minha opinião pessoal.
Os HMO fornecem serviços médicos para todos os cidadãos residentes no Estado de Israel. A cidadania é eterna, mas residência depende de vários fatores. Em termos gerais, residentes pela lei israelense são aqueles que estejam com domicilio em Israel por mais de 181 dias por ano – como entendem, não basta ser somente cidadão israelense e é necessário ser residente do Estado de Israel (para vários benéficos).
Quantas vezes encontramos dúvidas e questões em diferentes grupos na face book sobre o funcionamento do serviço médico em Israel?
Diferentes respostas são dadas por várias pessoas, de boa-fé, mas sem o necessário e profundo conhecimento do sistema ocasionando desinformação A simples verdade dos fatos é que: Todos os 4 Kupot Holim (Clalit, Makabi, Leumit, Mehuchedet) são de uma forma geral os mesmos e oferecem por lei os mesmos serviços.
Existem falhas assim como coisas boas em todos, médicos melhores e piores, mas no fim, a cesta (em hebraico “sal”, ou seja, pacote de serviços) é a mesma e é exatamente isso o que a lei estipula –ter igualdade de serviços em todas as unidades médicas.
Existem aqueles segurados (em hebraico: “mevutachim”) que se adaptam melhor com uma certa unidade médica, ou seja, uma certa Kupa e outros não suportam a mesma unidade. Alguns adoram o serviço e outros odeiam e no final das contas quando examinamos os números de reclamações (contra os Kupot Holim) relativamente ao número de segurados, a média no decorrer dos anos continua sempre a mesma.
Vamos mergulhar nos fatos para sabermos quais são nossos direitos
Direitos do segurado – Cesta de serviços de saúde
Todo residente israelense tem direito a serviços de saúde de acordo com a Lei de Seguro Nacional de Saúde. Todo segurado tem o direito de receber, através do Kupat Holim (HMO) do qual é membro, todos os serviços incluídos na cesta de serviços médicos.
As informações a seguir se referem aos seguintes temas: princípios básicos da Lei do Seguro Nacional de Saúde, quem é segurado legalmente, cesta de serviços médicos, comissão de cesta de saúde, taxa de seguro saúde, consultas públicas e assim por diante.
A cesta de básica dos HMO é gratuita?
Em regra, os serviços incluídos por lei, são prestados gratuitamente, com exceção dos serviços para os quais tenha sido determinada por lei, a participação financeira do segurado.
Qualquer segurado tem o direito de receber do HMO os detalhes dos pagamentos nele fixados e se por ventura não receber, é só requisitar.
Quais serviços estão incluídos na cesta de serviços de saúde que são de responsabilidade dos HMO?
Abaixo a cesta de serviços de saúde nas seguintes áreas principais:
Diagnóstico, Consulta e tratamento médico, Medicação, Serviços médicos ocupacionais, Hospitalização, Acessórios e equipamentos médicos, Reabilitação e muitos outros.
O segurado tem o direito de escolher os prestadores de serviço?
O segurado tem o direito de escolher os prestadores de serviços, a partir da lista de instituições médicas (hospitais, clínicas, academias de reabilitação e institutos diversos), os médicos independentes e as farmácias aos quais o fundo está filiado e da lista de instituições médicas do fundo.
O segurado também tem o direito de escolher um médico da lista daqueles que atuam nas clínicas da Kupa. A escolha do médico é livre, mas o segurado espera 3 meses antes de trocar de especialista (para o médico de família não é necessário esperar) e não se pode mudar de especialista quando desejar, existem certas limitações.
O HMO deve publicar a lista de prestadores de serviços aos quais está associado e as modalidades de seleção e disponibilizá-los a qualquer requerente. Essa lista está à disposição de qualquer segurado na própria agência e é constantemente atualizada e modificada.
Cesta de Serviços Médicos de Responsabilidade do Ministério da Saúde
Os serviços que estão incluídos na cesta de serviços médicos de responsabilidade do Ministério da Saúde são:
Medicina preventiva pessoal
A cesta inclui serviços como: acompanhamento e treinamento pré-natal; imunizações infantis e testes de desenvolvimento; exames de detecção precoce de defeitos congênitos e deformidades; serviços de saúde para crianças em idade escolar; exames dentários e exames de rotina.
Esses serviços são geralmente prestados nos centros de saúde da família (“Tipat Halav”) e nas escolas. Alguns dos serviços devem ser pagos (custos simbólicos e não cobrados integralmente).
Hospitalização de enfermagem (Os diferentes Lares de idosos):
Pacientes cujas condições de saúde e funções se deterioraram como resultado de uma doença crônica ou defeito crônico e que precisam ser hospitalizados por 24 horas em uma instituição de enfermagem especializada e que estão acamados ou confinados a uma cadeira de rodas, ou que precisam de assistência parcial nas funções diárias, ou quem tem incontinência – tem direito à internação em instituição de enfermagem com auxílio financeiro do Ministério da Saúde.
A elegibilidade para este serviço está condicionada ao reconhecimento da sua condição pelos endereços da secretaria regional de saúde, do Ministério da Saúde e à disponibilização de vaga gratuita de acordo com a cota de internação de enfermagem estipulada no orçamento do Ministério da Saúde para o ano vigente.
O serviço envolve um pagamento parcial do paciente ou da família do paciente, de acordo com testes de renda e recursos financeiros. Esse ramo é complicado e doloroso para familiares que acreditam poder receber do Estado esse tipo de benefício sem precisar pagar e as vezes pagar muito pelo benefício.
Os serviços são prestados através dos gabinetes distritais e regionais de saúde, depois de estabelecida a elegibilidade ao atendimento e de acordo com listas de espera.
Um paciente de enfermagem que precisa de atenção médica adicional, incluindo alimentação por sonda, transfusão intravenosa prolongada, diálise, escara severa ou quimioterapia, é definido como um “paciente de enfermagem complexo”. Este serviço é da responsabilidade dos HMO e envolve um pagamento de parte desse tratamento.
Serviços de saúde mental, Testes laboratoriais, Medicina nuclear, Radiologia, terapêutica e diagnóstica,
Serviços adicionais de diagnóstico e tratamento.
Alergia, Infusões e injeções, Unidade de Tratamento Intensivo, Diagnóstico e tratamento da infertilidade, Diagnóstico do sistema nervoso e muscular, diagnóstico e tratamento de articulações, Encaminhamento para a sala de emergência do hospital, Medicação para micção noturna, Atendimento odontológico em pacientes oncológicos antes e depois da quimioterapia / radioterapia
Parteiras, Partos, Operações cirúrgicas, genética e até mesmo parte das cirurgias plásticas (geralmente as cirurgias corretoras de anomalias).
Profissões paramédicas como por exemplo
Fisioterapia, Terapia ocupacional, Distúrbios da comunicação (terapia da fala), Serviço psicológico, Serviço Social, Nutrição e dieta
A lista acima é uma parte minúscula dos serviços que são prestados em todas as Kupot que são obrigadas a fornecer os mesmos serviços básicos.
Medicina Natural, Complementar e Dentista (Refuá Mashlima e Refuat Shinaim)
Essa é uma nova área de medicina e está sendo implementada e melhorando a cada ano. A lista de serviços oferecidos gratuitamente é bem longa e diversificada.
O segurado tem direito a tratamento médico no exterior?
Tratamentos médicos incluídos na cesta de serviços de saúde destinados a salvar vidas, que não podem ser prestados em Israel e que não possuem alternativa de tratamento, em uma das seguintes áreas: sistema nervoso e doenças cardiovasculares, sinais (tumores), transplante de órgãos e congênitos malformações – Nesses casos o segurado tem direito a recebê-lo no exterior.
O teto de participação dos pacientes no fundo de tratamento é de US$ 250.000,00 – Em casos excepcionais, a participação superior a esse teto será possível com a aprovação do Diretor-Geral do Ministério da Saúde.
Existe a possibilidade de um apelo judicial caso seu pedido seja recusado.
Observação:
A lista de serviços e os exemplos mostrados nesse artigo são nada mais que uma gota de água no oceano,
sendo que a lista integral é composta de centenas de páginas com muitos detalhes e explicações.
Obviamente os serviços são regularmente adaptados as novas realidades e de acordo com as verbas anuais do Ministério da Saúde.
O Plano de Seguro Complementar (CIP) – Bituach Mashlim
De acordo com a lei nacional de seguro saúde, todos os planos de saúde são obrigados a fornecer aos seus segurados os serviços de saúde incluídos na cesta básica de saúde.
A cesta básica de saúde e serviços, conforme é fornecida pelos HMO, é uma lista de serviços médicos, como: hospitalização, exames, tratamentos, equipamentos médicos e medicamentos, que os HMO são legalmente obrigados a entregar aos seus segurados.
O plano complementar de serviços de saúde (CIP) consiste nos serviços médicos que o HMO oferece aos seus segurados, além dos serviços de saúde incluídos na “cesta básica de saúde”.
Os serviços de saúde adicionais são prestados desde que o segurado se inscreva no CIP que requer pagamento adicional. Cada HMO tem a liberdade de escolher quais serviços de saúde adicionais oferecerá aos seus segurados dentro do CIP – desde que os serviços oferecidos não estejam incluídos na cesta básica de saúde. Existem diferenças entre os serviços oferecidos em cada CIP de HMO.
Via de regra, o HMO só pode fazer alterações em seu CIP (tais como: alterações nos pagamentos, acréscimo ou cancelamento de serviços médicos) após obter permissão do Ministério da Saúde.
Cada segurado tem o direito de aderir ao CIP oferecido por seu HMO, a seu critério. O plano é oferecido mediante o pagamento de uma taxa independente do estado de saúde do segurado.
As mesmas taxas se aplicam a todos os membros da mesma faixa etária no mesmo plano. Os convênios não podem exigir que seus membros ingressem em uma CIP e também estão proibidos de fazer a prestação dos serviços de saúde a quem têm direito na cesta básica de saúde, condicionada à adesão ao CIP. O direito a parte dos serviços oferecidos no CIP envolve um período de carência, ou seja, o associado só terá direito a esses serviços após ter aguardado esse período de carência a ser pré-definido logo após a adesão ao CIP.
A maioria dos serviços oferecidos no âmbito do CIP envolve algum tipo de pagamento por parte do segurado.
Resumindo
O serviço médico em geral é o que chamamos de medicina de ponta, medicina de primeiro mundo, porém não é medicina mágica onde tudo é gratuito, tudo está incluído ou onde o tratamento sempre dá certo.
A medicina é quase gratuita para todos e acessível de qualquer lugar no Estado de Israel.
Uma observação realística
Na parte das relações humanas, ou seja, como você é tratado pelos médicos israelenses (generalizando), nesse quesito estamos atrasados um século.
